Atención estratificada interdisciplinaria para el dolor lumbar: un estudio cualitativo sobre la aceptabilidad, los posibles facilitadores y las barreras para la implementación


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Research Article

  • Carmen Caeiro, 
  • Helena Canhão, 
  • Sofia Paiva, 
  • Luís A. Gomes, 
  • Rita Fernandes, 
  • Ana Maria Rodrigues, 
  • Rute Sousa, 
  • Fernando Pimentel-Santos, 
  • Jaime Branco, 
  • Ana Cristina Fryxell




Background and objective

The SPLIT project aims to introduce an interdisciplinary stratified model of care for patients with low back pain. This study aimed to explore the acceptability and identify potential barriers and facilitators regarding the upcoming implementation of this project, based on the general practitioners’ and physiotherapists’ perceptions.


A qualitative study was carried out supported by two focus groups, which were conducted by two researchers. A focus group was carried out with each professional group. One focus group included six general practitioners and the other included six physiotherapists. The focus groups were based on a semi-structured interview schedule, audio-recorded and transcribed verbatim. A thematic analysis was conducted.


The participants explored aspects related to the acceptability of the SPLIT project, emphasising the satisfactory amount of effort that is expected to be required for its implementation. Potential facilitators to the implementation of the model were identified, such as the participants`motivation. Potential barriers were also explored, with particular emphasis on the challenges related to the change of routine care. Lastly, the need for particular adjustments in the health services was also highlighted.


This study`s participants highlighted the feasibility and acceptability of the SPLIT project. The identification of potential barriers and facilitators to its implementation also attained major relevance to better prepare the upcoming implementation of this project. The generalizability of findings to the larger population of relevant practitioners is limited, since only two focus groups were carried out. Therefore, this study`s findings should be considered in terms of transferability to contexts that may have some similarities to the context where the study was carried out.

Citation:Caeiro C, Canhão H, Paiva S, Gomes LA, Fernandes R, Rodrigues AM, et al. (2019) Interdisciplinary stratified care for low back pain: A qualitative study on the acceptability, potential facilitators and barriers to implementation. PLoS ONE 14(11): e0225336.

Editor:Denis Bourgeois, University Lyon 1 Faculty of Dental Medicine, FRANCE

Received:July 31, 2019;Accepted:November 1, 2019;Published:November 15, 2019

Copyright:© 2019 Caeiro et al. This is an open access article distributed under the terms of theCreative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Data Availability:All relevant data (several excerpts from focus groups) are within the paper. Verbatim transcriptions cannot be shared publicly due to ethical reasons. Transcripts are available upon reasonable request to Specialized Ethics Committee from the School of Health Care (

Funding:The work presented in this paper is associated to a research project co-financed by the LISBOA 2020 – Regional Operational Program for Lisbon and Vale do Tejo and the Portuguese Science & Technology Foundation (Grant#SAICT-POL/23439/2016|LISBOA-01-0145-FEDER-023439).

Competing interests:The authors have declared that no competing interests exist.


Low back pain (LBP) has prevailed worldwide as one of the three leading causes of non-fatal health loss for almost three decades [1]. It has been identified as a leading cause of years lived with disability and its burden has steadily increased, despite the extended research and health care resources that have been developed in this area [24]. In Portugal, LBP is the most prevalent musculoskeletal condition, with a significant proportion of patients reporting disability as well as a high level consumption of health services [57].

It has been suggested that the current clinical practice has not followed clinical guideline recommendations and may not be delivering the best treatment to Portuguese patients with LBP [8]. In particular, the advice to rest, analgesic, anti-inflammatories and medical imaging prescriptions as well as sickness certifications were amongst the most common approaches to Portuguese patients with LBP in primary care [8]. These findings were consistent with those from worldwide studies, which have called attention to the poor outcomes of this approach on pain, disability and sense of well-being in patients with LBP [913].

Research has recommended a greater use of biopsychosocial model in the management of patients with LBP [3,14,15]. Stratified care for LBP has tried to reassure the aforementioned model in clinical practice, by targeting treatment to subgroups of patients based on their key characteristics such as prognostic factors, likely response to treatment and underlying mechanisms [16]. The STarT Back—Subgroups for Targeted Treatment is a stratified model of care that has been developed and tested by researchers from Keele University over the last 15 years [17]. According to this model, patients with LBP are assessed with the Keele STarT Back Tool (KSBT) that categorizes them into three subgroups based on their risk (low, medium or high) of developing persistent disabling pain. Based on this categorization, patients are provided with matched treatments [18]. Research focused on the STarT Back has demonstrated better clinical outcomes at 4 and 12 months, as well as lower health costs when compared with current best practice [19]. Further research on the STarT Back has strengthened its clinical and cost effectiveness and demonstrated its feasibility in primary care in the UK [20,21]. Additionally, one study has reported positive results in Ireland [22]. However, further research is needed to determine if these benefits are still evident when compared to current practice in other countries, and six studies are in progress [17].

Considering previous findings from research on the STarT Back, the SPLIT project aimed to introduce a similar approach, involving General Practitioners (GPs) and Physiotherapists (PTs) in the triage and targeted treatment for patients with LBP, in a Group of Portuguese Health Centres (ACES Arrábida), in primary care. The KSBT was translated into Portuguese and validated in Portuguese population [23], and then funding was obtained for the SPLIT Project in 2018.

Since previous qualitative research has called attention for potential barriers that may prevent the successful implementation of the STarT Back in the UK as well as in other countries [2427], the SPLIT research team has introduced several adjustments to the original model since its early conception. For example, rheumatologists and PTs from the research team delivered a training program, which was tailored to each professional group. GPs attended two 2-hours workshops focused on the triage process as well as on the model of care proposed for patients with LBP, inspired on the STarT Back. PTs also attended the latter workshop, as well as to a 4-days course focused on the assessment and treatment of patients classified, by the KSBT, with low, medium and high risk of developing persistent disabling pain. A book in Portuguese including detailed information about the contents of the course was also developed in order to support the PTs while attending the course and afterwards in their clinical settings.

In order to promote the successful implementation of the SPLIT project, the exploration of the perceptions of the GPs and PTs, who had attended the aforementioned training, regarding its upcoming implementation was considered fundamental. In particular, the knowledge about acceptability as well as potential facilitators and barriers prior to its implementation was considered essential to better prepare researchers and health professionals.

Materials and methods

Study design

In order to gain insights into the GPs and PTs perceptions regarding the upcoming implementation of the SPLIT project, a qualitative study was considered most suitable. The criteria for reporting qualitative research (COREQ) provided important guidelines for this study design as well as data analysis [28]. In particular, a Thematic Analysis (TA) was carried out to identify, analyse and report common themes and sub-themes within and across data [29]. Some authors have characterized TA as a tool to use across different methods, however, others argued that it might be seen as a method in its own right [29,30]. In this study, TA was used as a methodological approach, particularly focused on a rich description of data, with less emphasis on producing an in-depth interpretation that would be expected from other methodological approaches, such as grounded theory or interpretative phenomenological analysis [31,32].

Ethical approval was granted by the Specialized Ethics Committee from the School of Health Care, Setúbal Polytechnic Institute (36/LN/2018).


The Portuguese health care system is organized around an NHS model, whose planning and regulation is developed by the Ministry of Health, with some increasing responsibilities delegated to regional bodies [33]. All residents have access to the health care provided by the NHS and participate in health care financing via co-payments and co-insurance [3437]. The primary care follows the organization of the NHS, including regional administration bodies that manage groups of primary care centres. The SPLIT project was planned in partnership with one of the aforementioned administration bodies (ARS Lisbon and Tagus Valley) to be implemented in 1 Group of Health Centers (ACES Arrábida). This group of health centers provides health services to a population of 233.516 individuals, living in the municipalities of Palmela, Setúbal and Sesimbra [38]. From the 22 health units included in this group of health centers, 7 were selected for piloting the project, based on the proportion of geographical area covered by ACES Arrábida (1 health unit from Palmela, 2 health units from Sesimbra and 4 health units in Setúbal). A total of 52 GPs and 3 PTs works in these 7 health units [38].

Information on the typical journey of a patient with LBP in primary care in Portugal is quite scarce. Recent literature has highlighted the patients`multiple journeys in the Portuguese NHS [39]. The vast majority of individuals start by attending an appointment with their GP, who make the decision about the need for referral to another health professional [40]. Patients consider the access to health care and the process of diagnosing and referring as difficult and prolonged [40] and tend to go to NHS and private practice interchangeably [39].

Despite the limited information on the specific waiting time of patients with LBP in the health units where the SPLIT project was going to be implemented, it was known that the process was lengthy, as there were no physiotherapy services available for these patients and they needed referral for outsourced physiotherapy services.


Since the SPLIT project was routed in an interdisciplinary work involving GPs and PTs, the collection of data regarding the perceptions of both professionals groups was considered fundamental. Accordingly, twelve participants (six GPs and six PTs) were recruited from those who had completed the training program that had been delivered. As there were only 3 PTs working in the health units where the SPLIT project was going to be implemented, the participation of more PTs from similar units was considered. The attendance to all sessions of the program was the only inclusion criteria for the participation in this study. The potential participants were randomly selected and invited to participate by e-mail, two weeks prior to the focus group. The e-mail included an invitation with a detailed explanation of the study, a consent form as well as the interview schedule. The potential participants were given the opportunity to consider if they wished to participate and, in case of a positive decision, were asked to reply to the e-mail in one week. All participants, who were invited to participate, accepted to take part.

Data collection

Two focus groups (one with GPs and one with PTs) were carried out in order to collect data. The focus group is defined as a discussion-based interview that produces data and insights via group interaction, which would be less accessible without the interaction founded in a group [41,42]. The focus groups were selected as a method for data collection since the aim of this study was focused on understanding the combined local perspectives of each professional group participating in the implementation of the SPLIT project. The research team aimed to explore potential agreements or disagreements as the discussion progressed and to grasp each professional group perceptions regarding the future implementation of the SPLIT project. The focus group sessions had a 60-minute duration and were held by the first author (CC), while SP took notes in order to summarize the main topics discussed during the session. CC had previous experience in facilitating focus group discussions and SP had experience as a research assistant in focus groups.

Both focus groups were carried out immediately after the end of the previously mentioned training program. The five stages for moderating focus groups suggested by Finch et al (2014) were followed: scene setting and ground rules; individual introduction; the opening topic; discussion; and, ending the discussion [42]. The discussion was based on a semi-structured interview schedule based on exploratory open-ended questions. Particularly, open, transitional, key questions and probes were used, following Krueger and Casey`s recommendations [43]. The questions were grouped into two sections, as outlined inTable 1. The first section included generic questions, designed to explore the participants`perceptions regarding the acceptability of the SPLIT project; the second section contained specific questions designed to explore the potential facilitators and barriers to the upcoming implementation of this project. Since questions on the first section were generic, they were asked to both professional groups. The second section was tailored to each professional group, according to the expected role on the SPLIT project.

The focus group sessions were audio-recorded and transcribed verbatim by SP. The participants`names were replaced by the pseudonymous they had selected prior the focus group session.

Data analysis

Data analysis followed the six-phase process suggested by Braun and Clarke (2006). The first phase involved the researchers`familiarization with data by reading and re-reading the transcripts and listening to the recordings, while taking initial notes about the data and potential topics for further exploration. The following phase included a systematic coding of the data. The codification was guided by this study`s aims, meaning that the researchers were looking for information related to the acceptability, facilitators and barriers to the upcoming implementation of the SPLIT project. Nevertheless, it was agreed that the codification should remain opened in order to allow the inclusion of any other relevant topics that emerged from the data. Two researchers (CC and SP) independently coded the transcripts and produced a list of codes and the relevant excerpts to each code. Each excerpt was identified by a sequence of words and numbers (professional group, pseudonymous, page number of the transcript, line number) in order to allow an easy identification in the transcript. The researchers discussed the codes and examined their scope and relevance. This discussion prompted the beginning of the third phase of analysis, which was focused on the development of initial themes. At this phase, the codes were examined in more depth in order to identify similarities and differences and then were clustered to form the first sub-themes. The connections among the sub-themes were discussed in order to develop potential themes. A “thematic map” of the analysis was developed as an outcome of this discussion. In the following phase, CC reviewed the previously identified themes and sub-themes against the data in order to check that the themes together addressed the study`s aims in a meaningful way, the most relevant data were captured and no relevant information was discharged. Themes and sub-themes were refined and brought to discussion with SP and EBC, who agreed with the proposed themes and sub-themes. This prompted the beginning of the fifth and sixth phases that were focused on naming the final themes and sub-themes and writing-up, respectively. In fact, both phases overlapped since writing-up involved further analysis and subsequent reorganization of themes, sub-themes and relevant excerpts [29,30].


Twelve participants (9 female, 3 male) were included. Five of the participants were 30–39, four were 40–49, and three were 20–29, 50–59 and 60–69, respectively. The GPs`group had an average of 13.17 years of professional experience, from which 10.17 years were based in primary care. The PTs`had an average of 21 years of professional experience, from which 13.87 years were based in primary care.

Four themes and twelve sub-themes emerged from data analysis, as outlined inTable 2. These themes explored the aspects that this study`s participants considered relevant to promote the effective and successful implementation of the SPLIT project in the context of primary care. Excerpts from the focus groups are presented to support the analysis.

Theme 1: Acceptability of the SPLIT project

In the first theme, the participants`perceptions regarding the acceptability of the SPLIT project were examined. This theme included three sub-themes that explored the main factors that justify the participants`perception of acceptability: the feasibility; the potential increase of the quality of health care provided; and, the potential value creation and innovation.

Sub-theme 1.1. The SPLIT project feasibility.

From the GPs`point of view the acceptability was mainly related to the reduced time required from their appointments, since they considered being very restricted in what concerns to the time available to attend patients. The referral to physiotherapy in the context of this project was perceived as both acceptable and advantageous for two main reasons: quickness, as GPs do not need to fulfil the KSBT prior to referral; and, lowered costs since it allows the referral for physiotherapy in the health unit, as opposed to the referral to outsourced physiotherapy service that happened previously.

” … the GPs won`t have extra work (…) We`ll consider the need for referral to physiotherapy… But, we won`t have to do anything extra in the few minutes we have to pay attention to each patient.” (GP Maria, 15, 673)

“If this tool [KSBT] were introduced in the appointments with GPs it wouldn`t be possibly used. So, it is very important to keep it with the PTs, as this facilitates the referral.” (GP João, 5, 208)

“On the other hand, we should consider the potential costs reduction. The costs associated to the referral to physiotherapy inside the health unit will be lower than those from the outsourced physiotherapy services. So, this is an important factor for the acceptability and adherence to this project.” (GP João, 2, 49)

Both professional groups valued the use of the KSBT and considered it as an important instrument for triage and stratification of patients according to their risk of developing persistent disabling low back pain. In particular, the PTs, who were expected to use this tool to assess patients, emphasised the importance of its easy usage as well as the usefulness of the information obtained from it for their clinical reasoning.

“This tool is feasible in our context, because it includes only nine questions, which are easy to answer (…). The outcome helps us on stratifying the patient and identifying treatment priorities.” (PT Eunice, 5, 198)

“So, this tool is going to be very useful because it`s going to guide our practice, by stratifying patients… This is going to help us in clinical reasoning and in the decisions regarding treatment.” (PT Sofia, 4, 154)

Sub-theme 1.2. The potential increase of the quality of health care provided.

Both professional groups emphasised the potential increase of the quality of health care provided, when they compared the SPLIT project to the care that was being provided at the time of the focus groups. This potential improvement was justified by three factors: firstly, the expected reduction of waiting time to start physiotherapy; secondly, the expected provision of care that is both evidence-based and personalised according to the patient`s risk of developing persistent disabling pain; and, thirdly, the expected reduction of the number of sessions needed for discharge.

“Ok, currently I assess a patient and identify that he needs physiotherapy. But, when does he start doing physiotherapy? In a month? Two months? He waits for another appointment with a physician in the outsourced physiotherapy service and then he waits again to start doing physiotherapy sessions… It`s too much time (…) I think this is meaningful for the patient…” (GP Lita, 7, 300)

“This model helps us personalizing treatment according to the patient`s sub-group (…) and, thus, providing a more effective and evidence-based response.” (PT Cristina, 3, 104)

“We [GPs] are aware some patients do physiotherapy in an outsourced service and have some outcomes after a number of sessions, but other patients in another service need much more sessions to obtain those outcomes.” (GP Sophie, 7, 325)

Sub-theme 1.3. The potential value creation and innovation.

While considering the acceptability of the SPLIT project, this study`s participants also emphasised the potential innovation and value added to the services provided by health units from primary care. The aforementioned innovation and value added were explained by the implementation of an interdisciplinary stratified model of care that responds to LBP patients`needs and by a more effective management of time and human resources.

“It [the SPLIT project] will add a new offer to the list of health services provided by this group of health centres… Something that it`s new and different… And, taking into account the scientific evidence presented by the research team, it seems better than the current clinical practice…” (GP João, 1, 46)

“To be able to better manage human resources is an added value to our employee… PTs are scarce in primary care (…) So, this may help moving PTs from practices that are not evidence-based towards new and more effective treatments.” (PT Guilherme, 3, 83)

Tema 2. Facilitadores para la implementación del proyecto SPLIT

En el segundo tema, se identificaron los posibles facilitadores para la implementación de este proyecto. Se exploraron tres facilitadores principales: la motivación de los participantes para mejorar la atención médica brindada; la coherencia entre este proyecto y los objetivos y la misión de las unidades de salud de atención primaria donde se iba a implementar; y, la promoción del trabajo interdisciplinario, así como la centralización de la atención en cada unidad.

Subtema 2.1. La motivación para mejorar la atención médica brindada.

Ambos grupos consideraron su motivación para implementar el SPLIT como un facilitador importante. Esta motivación se basó en la expectativa de aumentar la calidad de la atención médica brindada. Sin embargo, los PT llamaron la atención sobre los desafíos y dificultades esperados asociados con la necesidad de cambiar su práctica. Además, los médicos de cabecera destacaron la importancia de tener un contacto regular con elementos del equipo de investigación para mantener su motivación.

“… este es un facilitador … teniendo la garantía de que estoy haciendo un tratamiento basado en la evidencia y estoy contribuyendo a mejorar el estado de salud de los pacientes”. (PT Maria, 4, 146)

“Esto será el mayor desafío: cambiar lo que solíamos hacer y luego evaluar los resultados de un enfoque más centrado en la educación y el ejercicio del paciente ”(PT Sofia, 5, 192)

Subtema 2.2. La coherencia entre el proyecto SPLIT y los objetivos y la misión de la atención primaria.

Según los participantes de este estudio, la alineación entre el proyecto SPLIT y la misión de las unidades de salud de la atención primaria se consideró uno de los principales facilitadores para su implementación. Por un lado, se esperaba que el proyecto SPLIT implementara un modelo de atención que pueda ayudar a reducir el impacto sustancial de la lumbalgia en pacientes y el NHS. Por otro lado, puede contribuir a alcanzar los objetivos planificados por las unidades de salud desde atención primaria. Más específicamente, los GP y PT llamaron la atención sobre la posible mejora en los indicadores de salud para la prescripción médica, con una posible reducción en la prescripción médica de medicamentos y exámenes médicos, como rayos X.

“Sin esta estratificación probablemente usaríamos el mismo tratamiento para todos. Algunos mejorarían, otros no. Tendríamos más costos porque probablemente prescribiríamos más exámenes médicos innecesarios …” (GP Sophie, 6, 268)

“En LBP, la prescripción de exámenes antiinflamatorios y médicos debe reducirse. Este [el proyecto SPLIT] puede ayudar a los pacientes, pero también a las unidades de salud, que tienen indicadores de salud para lograr … Entonces, para mí, este es uno de los principales facilitadores ”. (PT Guilherme, 17, 665)

Subtema 2.3. Trabajo interdisciplinario y centralización de la atención en las unidades de salud.

La alineación del proyecto SPLIT con la naturaleza multidisciplinaria de los servicios prestados por las unidades de salud desde la atención primaria y el mantenimiento simultáneo de la autonomía de cada grupo profesional se consideran clave. facilitadores Los médicos de cabecera consideraron que el proyecto SPLIT podría promover la atención médica interdisciplinaria, ya que posiblemente contribuiría a aumentar el conocimiento de la contribución específica de cada grupo profesional en el enfoque de los pacientes con dolor lumbar. Además, la centralización de la atención en las unidades de salud desde la atención primaria, sin la necesidad de derivar a servicios de fisioterapia subcontratados, también se identificó como un facilitador importante, ya que se esperaba que facilitara el acceso de los pacientes a la atención médica.

“(…) Entonces, tendremos fisios trabajando directamente con nosotros … (…) Entonces, sabemos lo que tienen para ofrecer, lo que puede ser ventajoso para los pacientes. Y esto nos hace sentir más seguros de recomendar fisioterapia” (GP Sophie, 7, 329)

“… Creo que esto [el proyecto SPLIT] puede impulsar y ser un buen ejemplo de atención interdisciplinaria … incluso para proyectos en otros problemas de salud (…) pone a los pacientes en el centro, puede aumentar la eficacia y reducir los costos “. (GP João, 7, 316)

Tema 3: Barreras para la implementación del proyecto SPLIT

En el tercer tema, se discutieron las barreras, con especial énfasis en tres problemas potenciales: el cambio de la atención de rutina; la resistencia de los pacientes a un enfoque de tratamiento diferente; y, la gestión de habitaciones en unidades de salud.

Subtema 3.1. El cambio de la atención de rutina.

Aunque la motivación personal para implementar el proyecto SPLIT se consideró como un facilitador, los participantes también destacaron que el cambio de la atención de rutina podría ser una barrera. Los médicos identificaron dos problemas principales relacionados con la derivación a fisioterapia: derivaciones “reducidas”: debido a la reducción del tiempo de las citas, los médicos temían no derivar a los pacientes que se beneficiarían de la fisioterapia; y referencias “incorrectas”: los médicos de cabecera anticiparon la posibilidad de derivar pacientes con criterios de exclusión.

“… algunos días son caóticos … a veces nuestros niveles de estrés están en la cima … no tenemos tiempo ni siquiera para los procedimientos básicos … y mucho menos los nuevos procedimientos que constituyen un extra, por supuesto que es un buen extra, pero requerirá tiempo extra ya que no estamos acostumbrados a ellos … “(GP Diana, 18, 821)

“… la referencia reducida puede ser un problema, y ​​también una referencia incorrecta, quiero decir que no podemos considerar los criterios de inclusión y exclusión para pacientes que se incluirán en el proyecto SPLIT ”(GP João, 10, 433)

Los PT también enfatizaron la necesidad de cambiar su práctica clínica, principalmente con pacientes clasificados con alto riesgo, como un problema potencial. Este grupo profesional anticipó dificultades para implementar tratamientos sin intervención centrados en la educación del paciente sobre el dolor, ya que esto sería muy diferente de lo que solían hacer.

“Bueno, puedo aprender la neurofisiología del dolor … se trata de leer las referencias … Pero, el modelo cognitivo-conductual para la educación del paciente … Para mí, este es definitivamente el más difícil” (PT Guilherme, 18, 702)

Subtema 3.2. La resistencia de los pacientes a un enfoque de tratamiento diferente.

Ambos grupos anticiparon la resistencia potencial de los pacientes a un enfoque clínico diferente como una barrera potencial. Sin embargo, tenían diferentes percepciones con respecto al grupo de pacientes que podrían ser más resistentes: los médicos consideraron a los pacientes clasificados con bajo riesgo, mientras que los PT indicaron a los pacientes clasificados con alto riesgo.

“… ¿solo una sesión? Conocemos pacientes y sabemos lo difícil que es … ¿Van a estar de acuerdo con esta idea? Me pregunto. No estoy seguro”. (GP Lita, 5, 190)

“( …) No creo que el grupo de bajo riesgo vaya a sentir la necesidad de más sesiones porque el pronóstico es bastante positivo (…) Pero, los pacientes clasificados con alto riesgo … tendremos que manejar este enfoque con precaución porque es un tratamiento completamente diferente [de lo que estaban acostumbrados] … ”(PT Sofía, 5, 183)

A pesar de la resistencia antes mencionada, los médicos de cabecera enfatizaron la falta de satisfacción de los pacientes con los resultados que habían logrado con la atención médica previa y consideraron que esto podría reducir la resistencia a los nuevos tratamientos.

“(…) ellos [pacientes con dolor lumbar] quieren nuevas soluciones. Quieren diferentes tratamientos … Y, es importante explicar que tener una radiografía no liberará dolor … (…) necesitan un tratamiento especializado …” (GP Alex, 5, 196)

Subtema 3.3. La gestión de las habitaciones en las unidades de salud.

La gestión de los recursos materiales también se identificó como una barrera potencial para la implementación del proyecto SPLIT. En particular, los participantes identificaron la falta de habitaciones con dimensiones adecuadas para realizar sesiones grupales de fisioterapia. Sin embargo, ambos grupos parecían estar motivados para buscar soluciones a este problema.

“Estamos muy limitados en lo que respecta a las habitaciones … (…) Por supuesto, con buena voluntad encontraremos un lugar adecuado, pero es muy difícil manejar este problema”. (GP Lita, 9, 378)

“Para ejemplo, solo tenemos una sala para sesiones grupales en la unidad de salud donde estoy trabajando … (…) Esta sala es utilizada para diferentes propósitos, por varios profesionales de la salud, por lo que tenemos que manejar esto con mucho cuidado y reservar nuestras sesiones en el horario disponible “(PT Ana, 14, 572)

Tema 4: planificación personalizada y adaptación específica al contexto

En el cuarto tema, se enfatizó la necesidad de una planificación personalizada y una adaptación específica a los contextos donde se iba a implementar el proyecto SPLIT. Se exploraron tres aspectos principales: la necesidad de los profesionales de la salud de una formación específica; la reorganización de los servicios; y, el desarrollo de nuevas estrategias para facilitar la comunicación entre médicos de cabecera y PT.

Subtema 4.1. La necesidad de los profesionales de la salud de una capacitación específica.

Ambos grupos profesionales enfatizaron la importancia de la capacitación específica incluida en el contexto de la implementación del proyecto SPLIT. Los PT exploraron el papel de esta capacitación con más profundidad y lo consideraron fundamental para lo que llamaron“un cambio de paradigma”. Este cambio parecía estar relacionado con el enfoque en promover el autocontrol de los pacientes, más que con la identificación y el tratamiento de la estructura corporal en el origen del dolor. Según los PT, la capacitación proporcionada se consideró adecuada para comenzar la implementación de este proyecto. Sin embargo, identificaron dos áreas (educación y ejercicio del paciente) en las que percibían que eran menos competentes y las destacaron como necesidades de aprendizaje para el futuro.

“En mi opinión, la capacitación cubrió todos los aspectos importantes (…) Ha sido un buen punto de partida …” (PT Guilherme, 3, 93)

“I necesitamos aprender más sobre la educación del paciente, principalmente cómo usar estrategias del modelo cognitivo-conductual para llevar a cabo una educación sobre la neurofisiología del dolor “(PT Guilherme, 17, 678).

“También , desde nuestra graduación … Tenemos poco conocimiento sobre la prescripción de ejercicio … “(PT Sofia, 18, 696)

Subtema 4.2. La reorganización de los servicios de salud.

Ambos grupos identificaron la necesidad de reorganizar los servicios de salud en cada unidad para promover la implementación exitosa del proyecto SPLIT. Se destacó la necesidad de crear un período específico en las PT’s`agendas enfocadas en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Esto se identificó como una prioridad, ya que los PT que trabajaban en las unidades de salud donde se iba a implementar el proyecto SPLIT no se usaban para tratar a pacientes con dolor lumbar (estos pacientes solían ser referidos a servicios de fisioterapia subcontratados).

“Tener un fisioterapeuta disponible dos veces por semana para recibir a los pacientes que evaluamos es fundamental … Además, los asistentes administrativos deben participar, deben conocer el cronograma e informar a los pacientes … Y nosotros [médicos de cabecera] deberían poder informar a los pacientes: ese día, en ese momento, usted [el paciente] puede venir a la unidad de salud y hablar con el fisioterapeuta. Creo que esto es muy importante ”(GP Diana, 13, 602)

“… necesitamos crear un período específico en nuestros horarios para tratar a estos pacientes ”(PT Ana, 10, 409)

Subtema 4.3. El desarrollo de nuevas estrategias para facilitar la comunicación entre GP y PT.

Finalmente, se destacó la necesidad de nuevas estrategias que puedan facilitar la comunicación entre GP y PT. Este subtema fue explorado con mayor profundidad por los médicos de cabecera. Dado que la derivación se había identificado previamente como una barrera potencial, los médicos generales sugirieron algunas estrategias para promover la integración de la derivación de pacientes con dolor lumbar a fisioterapia en su atención de rutina.

“Tenemos mucho trabajo por hacer cada día … con frecuencia, nuestra TI tiene problemas y esto le roba tiempo a la cita … Tenemos solo 20 minutos para ese paciente … si no tenemos un recordatorio, olvidaremos hacer esta referencia … “(GP Maria, 16, 721)

“… Sugiero algo simple, por ejemplo, un palo con la palabra SPLIT … Algo que podemos poner en nuestro escritorio, en nuestra computadora … Esto es suficiente para recordarnos “(GP João, 17, 754)

Además, enfatizaron la necesidad de retroalimentación de los PT con respecto a dos aspectos: la referencia, en lo que respecta a su acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión para el proyecto SPLIT, particularmente, en los primeros meses de implementación; y, los resultados logrados con cada paciente referido. Para facilitar este proceso, se propusieron reuniones periódicas con ambos grupos de profesionales.

“Esta retroalimentación puede ocurrir mensualmente, o cada tres meses, lo que sea … Pero, debe incorporarse a las reuniones de los médicos de cabecera … (…) La retroalimentación sobre las derivaciones en sí, y también sobre los resultados logrados con los pacientes … esto es bastante importante. ”(GP João, 19, 852)

“El el fisioterapeuta está allí, así que … podríamos aumentar nuestra comunicación … Nosotros [GP] tenemos reuniones regulares, y puede ser posible que su [PT] venga … (…) O, ella puede pensar en la frecuencia adecuada … “(GP Lita, 17, 787)


El proyecto SPLIT tiene como objetivo mejorar los resultados clínicos y la rentabilidad de los servicios prestados a pacientes con dolor lumbar, así como mejorar sus experiencias en el NHS. Dada la participación de los médicos de cabecera y los PT en todos los cambios propuestos a la prestación de atención, se hizo importante explorar sus percepciones con respecto a la aceptabilidad, los posibles facilitadores y las barreras antes de la implementación del proyecto antes mencionado. Los métodos de investigación cualitativa se han considerado útiles para el desarrollo, evaluación e implementación de intervenciones complejas en la atención de la salud [44]. Ya se han publicado estudios cualitativos anteriores sobre las percepciones de los médicos de cabecera y los PT sobre este tema [2427], sin embargo, los datos de ambos grupos se han explorado por separado. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que abarca y combina las percepciones de ambos grupos profesionales, que se espera que implementen un enfoque interdisciplinario. La exploración de las posibles barreras y facilitadores para la implementación de una intervención, en lugar de centrarse simplemente en las observaciones antes y después de su implementación, puede brindar una oportunidad para la triangulación futura de los datos. Esto podría aumentar la comprensión tanto de los resultados del proyecto como del proceso de implementación y cómo este último influye en la prestación de atención médica y sus resultados [45] .

Los participantes de este estudio destacaron la viabilidad del proyecto SPLIT. Por un lado, los médicos de cabecera valoraron la posibilidad de derivar a los pacientes con dolor lumbar a fisioterapia en la unidad de salud sin agregar trabajo adicional y perder tiempo de sus citas. Por otro lado, los PT enfatizaron el uso fácil de KSBT, así como la utilidad de la información obtenida de él para su razonamiento clínico. El uso de KSBT por parte de los PT, en lugar de por parte de los médicos de cabecera, se introdujo en el proyecto SPLIT, ya que investigaciones previas realizadas en el Reino Unido han sugerido la reticencia de los médicos de cabecera en el uso de la herramienta debido a limitaciones de tiempo y presiones inherentes a una práctica ocupada=”# pone.0225336.ref024″>24 ]. Por otro lado, el estudio de Karstens y colegas (2015) ha llamado la atención sobre la falta de acuerdo entre los médicos alemanes sobre el profesional de la salud de administración de KSBT más apropiado. Los resultados del estudio actual y de los dos últimos estudios llamaron la atención sobre las diferencias en la organización de los servicios de atención médica y las percepciones de los profesionales de la salud con respecto al uso de KSBT en diferentes países. A pesar de la demostración de la eficacia clínica y la rentabilidad de STarT Back en el Reino Unido [19], aún existen más pruebas de las adaptaciones necesarias para probarlo e implementarlo en otros países. necesario [17]. En el estudio actual, ambos grupos profesionales anticiparon un posible aumento de la calidad de la atención médica brindada, luego de la introducción del proyecto SPLIT en sus unidades de salud. Esto se relacionó con una posible reducción del tiempo de espera para comenzar la fisioterapia, así como con la provisión de atención basada en la evidencia y centrada en el paciente. La implementación futura del proyecto SPLIT fue vista como un paso importante para mejorar las experiencias de los pacientes con dolor lumbar, al proporcionar un nuevo servicio diseñado para permitir una mejor gestión del tiempo y los recursos humanos y, simultáneamente, responder a las necesidades de los pacientes. Las percepciones de los participantes de este estudio sobre el impacto potencial del proyecto SPLIT se alinearon con las ventajas asociadas con la implementación de modelos de atención que se han informado en investigaciones anteriores [46,47]. Además, los grupos de ambos profesionales demostraron ser conscientes de algunas inconsistencias entre su práctica clínica actual y las pautas internacionales para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Esta conciencia parecía promover la aceptabilidad del proyecto SPLIT. La aceptabilidad es una construcción multifacética que revela el grado en que las personas que brindan o reciben una intervención de atención médica la consideran apropiada, teniendo en cuenta las respuestas cognitivas y emocionales anticipadas o experimentales a la intervención [48]. Se ha considerado un elemento clave en el diseño, evaluación e implementación de intervenciones de atención médica [48]. Aunque el programa de entrevistas utilizado en este estudio no fue diseñado para explorar todas las dimensiones comprendidas en la aceptabilidad, los participantes discutieron varias de ellas, como su actitud afectiva sobre el proyecto, la cantidad percibida de trabajo requerida, la medida en que la intervención se percibía como probablemente logre su propósito, así como la medida en que entendieron el proyecto y cómo funcionaría [48]. La aceptabilidad demostrada por los participantes de este estudio podría verse como un indicador importante de que la implementación del proyecto SPLIT posiblemente se entregará según lo previsto por el equipo de investigación [49 a>].

Los médicos de cabecera y los PT, que participaron en este estudio, percibieron su motivación para participar en la implementación del proyecto SPLIT como facilitador. La importancia de la participación de los profesionales de la salud en el funcionamiento de los cambios en la fuerza laboral ya se había subrayado en investigaciones anteriores [45]. Además, los participantes de este estudio también consideraron la promoción del trabajo interdisciplinario como un facilitador importante. Este hallazgo es coherente con estudios anteriores que ya habían llamado la atención sobre la necesidad de mejorar la colaboración interprofesional para implementar con éxito el STarT Back [27]. Mientras que en investigaciones previas, los niveles ilimitados de confianza de los médicos generales en el trabajo y la educación de los PT se identificaron como un desafío importante [27], en el estudio actual, los médicos generales fueron grupo profesional que enfatizó más esta cooperación y enfatizó la importancia de conocer con mayor profundidad el trabajo de los PT. Además, la centralización de la atención en cada unidad sin la necesidad de derivar a servicios de fisioterapia subcontratados se consideró uno de los facilitadores más importantes, ya que se espera que esto aumente la accesibilidad de los pacientes a los servicios de salud y reduzca los costos para el NHS. P>

Los participantes de este estudio también identificaron posibles barreras para la implementación del proyecto SPLIT. El cambio de la atención de rutina fue enfatizado por ambos grupos de profesionales y ya había sido identificado en investigaciones previas [24,25,45]. La lucha anticipada de los médicos de cabecera para recordar la identificación de pacientes que podrían beneficiarse del proyecto ya había sido informada por médicos de cabecera, que habían participado en el ensayo STarT Back, en el Reino Unido. Del mismo modo, los PT, que participaron en este estudio, destacaron los desafíos inherentes al cambio de su tratamiento desde una perspectiva biomecánica a un modelo biopsicosocial, como los PT en el Reino Unido habían identificado antes [25]. Además, la resistencia de los pacientes a un enfoque de tratamiento diferente también se identificó como una barrera potencial, aunque los médicos de cabecera y los PT no estaban de acuerdo con respecto al grupo de pacientes que podría ser el más reacio. La resistencia de los pacientes no se enfatizó particularmente en estudios anteriores [24,26, 27 ], con la excepción del estudio de Sanders y colegas (2013) que mencionó la anticipación de los PT de la resistencia de los pacientes con respecto a la discusión sobre la dimensión psicosocial de la lumbalgia . Investigaciones anteriores han centrado la resistencia a las nuevas intervenciones de atención médica en profesionales de la salud, debido a la amenaza percibida para su autonomía [24]. La diferencia encontrada en el estudio actual puede estar relacionada con la conciencia de los médicos de cabecera y los PT antes mencionados de algunas inconsistencias entre su práctica clínica actual y las pautas internacionales para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Sin embargo, es importante tener en cuenta el impacto potencial de la deseabilidad social en las intervenciones de los participantes en los grupos focales, que fueron realizados por dos miembros del equipo de investigación que implementaron el proyecto SPLIT. Además, la falta de habitaciones apropiadas disponibles también se identificó como una barrera potencial. Esto parecía ser un problema contextual, que podría estar relacionado con la reciente crisis financiera que ha afectado la calidad de la atención médica brindada en Portugal [50]. A pesar de este problema potencial, ambos grupos de profesionales parecían estar comprometidos a encontrar soluciones.

Finalmente, tanto los médicos generales como los PT que participaron en este estudio enfatizaron la necesidad de una planificación personalizada y una adaptación específica del proyecto al contexto en el que se iba a implementar. Ambos grupos de profesionales valoraron la capacitación impartida y la consideraron adecuada para impulsar la implementación del proyecto SPLIT. De hecho, este programa de capacitación integró adaptaciones específicas al contexto portugués. Por ejemplo, los talleres se utilizaron para responder preguntas de los médicos de cabecera y PT sobre su papel en este proceso y se ofrecieron dos fechas para cada taller con el fin de facilitar la adhesión. Se diseñó un programa específico para los PT, que incluyó seminarios, sesiones prácticas, juegos de roles y sesiones de tutoría en los entornos clínicos de los PT. También se planeó que funcionaran mensualmente en los primeros seis meses de implementación. Además, dos miembros del equipo de investigación también estuvieron disponibles para brindar asistencia por teléfono durante esta etapa inicial de implementación. También se planificó que los comentarios sobre las derivaciones y los resultados clínicos se enviaran a los médicos de cabecera y PT de manera regular, en los primeros seis meses de implementación. Aunque los aspectos prácticos de la realización del ensayo SPLIT ya habían sido considerados por el equipo de investigación, los médicos de cabecera y PT enfatizaron nuevos aspectos en los grupos focales que merecían mayor atención. Por ejemplo, los participantes de este estudio subrayaron la necesidad de reorganizar los servicios de salud. Esto pareció demostrar su voluntad con respecto a la implementación de un modelo de atención para pacientes con dolor lumbar en atención primaria. Además, ambos grupos profesionales, en particular los médicos generales, enfatizaron la necesidad de nuevas estrategias para facilitar la comunicación interprofesional y el equipo de trabajo. Estos hallazgos indicaron que podría haber una buena adherencia de los médicos generales y PT a este proyecto, aunque se sabe que las tasas de adopción para intervenciones complejas tienden a ser bajas, lo que se explica en parte por una implementación deficiente o ineficaz [51]. Se recomienda una mayor investigación sobre las percepciones de los médicos de cabecera y PT después de un período inicial de implementación y puede proporcionar un conocimiento importante, especialmente si se combina con el análisis de los resultados clínicos y la rentabilidad. Además, es importante evaluar la aceptabilidad y los resultados clínicos desde la perspectiva de los pacientes con dolor lumbar, ya que puede ofrecer una comprensión profunda de la adhesión a las intervenciones propuestas [48 a>,52].

Se deben considerar algunas limitaciones. La validación de encuestados, es decir, la revisión de los participantes de la recopilación y / o análisis de datos [53], podría haberse utilizado para aumentar la credibilidad de los resultados. Sin embargo, este procedimiento no se llevó a cabo, ya que podría sobrecargar a los participantes, que se espera que se centren en la etapa inicial de implementación del proyecto SPLIT. Además, el número de participantes incluidos puede verse como una limitación potencial, particularmente si los resultados de este estudio se consideran en términos de generalización empírica. Es importante tener en cuenta que las 7 siete unidades de salud, donde se iba a poner a prueba el proyecto SPLIT, tenían al menos un profesional que participaba en los grupos focales. Por lo tanto, los participantes podrían considerarse representativos de los profesionales que estarían involucrados en la implementación futura del proyecto. Sin embargo, no pueden considerarse representativos de todas las percepciones de los médicos de cabecera y PT con respecto a la atención estratificada interdisciplinaria para pacientes con dolor lumbar. Estos hallazgos deben considerarse en términos de transferibilidad, que se describe como la capacidad de transferir los hallazgos del estudio a individuos en contextos que pueden tener algunas similitudes con el contexto donde se realizó el estudio [54]. Por lo tanto, se llevaron a cabo algunos procedimientos para permitir la transferibilidad antes mencionada. Por ejemplo, se prestó atención a la descripción del contexto portugués, así como las características de los participantes y las transcripciones literales de los grupos focales se presentaron para apoyar las interpretaciones de los investigadores.


Este estudio proporcionó las primeras percepciones sobre las percepciones tanto de los médicos generales como de los PT con respecto a la próxima implementación de un modelo de atención estratificado interdisciplinario para pacientes con dolor lumbar. El uso de métodos de investigación cualitativa proporcionó conocimientos útiles para el desarrollo y la próxima implementación del Proyecto SPLIT. La exploración del acceso. La compatibilidad, las posibles barreras y los facilitadores para la implementación de este proyecto pueden brindar una oportunidad para la triangulación futura de datos y, por lo tanto, para desarrollar una comprensión profunda sobre los resultados clínicos y la rentabilidad, así como sobre el proceso de implementación y cómo impactan el uno del otro. Se recomienda una mayor investigación centrada en las percepciones de los pacientes con respecto al modelo de atención estratificado interdisciplinario integrado en el proyecto SPLIT.


Los autores desean agradecer a los médicos generales y fisioterapeutas por participar en este estudio.


  1. 1.             James SL, Abate D, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N, et al. Incidencia global, regional y nacional, prevalencia y años vividos con discapacidad por 354 enfermedades y lesiones en 195 países y territorios, 1990–2017: un análisis sistemático para el Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2018; 392: 1789-1858.
  2. 2.             Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Seminario Dolor lumbar inespecífico. La lanceta. 2016; 1–13.
  3. 3.             Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, et al. . Punto de vista Dolor lumbar: un llamado a la acción. La lanceta. 2018; 391: 2384–2388.
  4. 4.             Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Serie Dolor lumbar 2. Prevención y tratamiento del dolor lumbar: evidencia, desafíos y direcciones prometedoras. La lanceta. 2018; 391: 2368–2383.
  5. 5.             Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonça L, Dias CC, Castro-Lopes JM. Dolor crónico y utilización de los servicios de salud: ¿existe un uso excesivo de pruebas de diagnóstico y desigualdades en la utilización de métodos de tratamiento no farmacológicos? Atención médica. 2013; 51 (10): 859–869.
  6. 6.             Branco J, Rodrigues AM, Gouveia N, Eusébio M, Ramiro S, Machado PM, et al. Prevalencia de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas y su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud, la función física y la salud mental en Portugal: resultados de EpiReumaPt, una encuesta nacional de salud. RMD abierto. 2016; 2: e000166. pmid: 26848402
  7. 7.             Gouveia N, Rodrigues A, Eusébio M, Ramiro S, Machado P, Canhão H, et al. Prevalencia y carga social del dolor lumbar crónico activo en la población adulta portuguesa: resultados de una encuesta nacional. Rheumatol Int. 2016; 36 (2): 183–197. pmid: 26661091
  8. 8.             Cruz EB, Gomes L, Branco JC, Rodrigues A, Fernandes R, Caeiro C, et al. La cronicidad del dolor lumbar en el entorno de atención primaria se asocia con factores psicosociales desadaptativos, otras condiciones de dolor crónico y altos niveles de dolor al inicio. Ann Rheum Dis. 2019; 78: 2088.
  9. 9.             Ash LM, Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN. Efectos de la información diagnóstica, per se, sobre los resultados del paciente en radiculopatía aguda y dolor lumbar. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 1098–1103. pmid: 18467522
  10. 10.             Rutten GM, Degen S, Hendriks EJ, Braspenning JC, Harting J, Oostendorp RA. Adhesión a las guías de práctica clínica para el dolor lumbar en fisioterapia: ¿se benefician los pacientes? Terapia física. 2010; 90 (8): 1111–1122. pmid: 20488978
  11. 11.             Scott NA, Moga C, Harstall C. Manejo del dolor lumbar en el entorno de atención primaria: el saber -hacer brecha. Pain Res Managw. 2010; 15 (6): 392–400.
  12. 12.             Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Seminario Dolor lumbar inespecífico. La lanceta. 2012; 379: 482–491.
  13. 13.             Layne EI, Roffey DM, Coyle MJ, Phan P, Kingwell SP, Wai EK. Actividades realizadas y tratamientos realizados antes de consultar con un cirujano de columna: ¿los pacientes y los médicos siguen las pautas de práctica clínica basadas en la evidencia? The Spine Journal. 2018; 18: 614–619. pmid: 28882524
  14. 14.             Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G, Cotterell M, et al. Dolor lumbar: tratamiento temprano del dolor lumbar inespecífico persistente. Londres: Centro Colaborador Nacional para Atención Primaria y Royal College of General Practitioners; 2009 págs. 1–209.
    • 15.             Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención: Pautas clínicas. Dolor lumbar y ciática en mayores de 16 años: evaluación y manejo. Londres: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. 2016. pp. 1–1067.
      • 16.             ​​Foster NE, Hill JC, O’Sullivan P, Hancock M. Modelos de atención estratificados. Mejores Prácticas e Investigación en Reumatología Clínica. 2013; 27: 649–661.
      • 17.             Sowden G, Hill JC, Morso L, Louw Q, Foster NE. Práctica avanzada para el dolor de espalda a través de la atención estratificada (STarT Back). Braz J Phys Ther. 2018; 22: 255–64. pmid: 29970301
      • 18.             Sowden G, Hill JC, Konstantinou K, Khanna M, Main C, Salmon P, et al. Subgrupo para el tratamiento dirigido en atención primaria para el dolor lumbar: el sistema de tratamiento y los programas de capacitación clínica utilizados en el estudio IMPaCT Back (ISRCTN 55174281) Práctica familiar. 2011; 0: 1–13.
      • 19.             Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparación del tratamiento estratificado de atención primaria para el dolor lumbar con las mejores prácticas actuales (STarT Back): un ensayo controlado aleatorio. La lanceta. 2011; 378: 1560–71.
      • 20.             Whitehurst DGT, Bryan S, Lewis M, Hill J, Hay EM. Explorando la relación costo-utilidad del manejo estratificado de atención primaria para el dolor lumbar en comparación con las mejores prácticas actuales dentro de los subgrupos definidos por el riesgo. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1796–1802. pmid: 22492783
      • 21.             Foster NE, Mullis R, Hill JC, Lewis M, Whitehurst DGT, Doyle C, et al. Efecto de la atención estratificada para el dolor lumbar en la práctica familiar (IMPaCT Back): una comparación secuencial prospectiva basada en la población. Ann Fam Med. 2014; 12 (2): 102-111. pmid: 24615305
      • 22.             Murphy SE, Blake C, Power CK, Fullen BM. La efectividad de una intervención grupal estratificada utilizando la herramienta de detección STarTBack en pacientes con dolor lumbar, un ensayo controlado no aleatorio. Trastornos musculoesqueléticos de BMC. 2013; 14: 342. pmid: 24308746
      • 23.             Raimundo A, Parraça J, Batalha N, Tomas-Carus P, Branco J, Hill J, et Alabama. Traducción al portugués, adaptación intercultural y fiabilidad del cuestionario «Start Back Screening Tool» (SBST). Acta Reumatológica Portuguesa. 2017; 42: 38–46. pmid: 28371572
      • 24.             Sanders T, Foster NE, Ong BN. Percepciones de los médicos generales sobre el uso de un nuevo sistema para tratar el dolor de espalda: un estudio de entrevista cualitativa. BMC Med. 2011; 9: 49. pmid: 21554696
      • 25.             Sanders T, Foster NE, Bishop A, Ong BN. La atención biopsicosocial y el encuentro de fisioterapia: los fisioterapeutas cuentan las consultas sobre el dolor de espalda. Trastornos musculoesqueléticos de BMC. 2013; 14: 65–75. pmid: 23421415
      • 26.             Karstens S, Joos S, Hill JC, Krug K, Szecsenyi J, Steinhäuser J. Opiniones de médicos generales de implementar un enfoque de tratamiento estratificado para el dolor lumbar en Alemania: un estudio cualitativo. Más uno. 2015; 10 (8): e0136119. pmid: 26322985
      • 27.             Karstens S, Kuithan P, Joos S, Hill JC, Wensing M, Steinhäuser J, et al. Opiniones de fisioterapeutas sobre la implementación de un enfoque de tratamiento estratificado para pacientes con dolor lumbar en Alemania: un estudio cualitativo. BMC Health Serv Res. 2018; 18 : 214. pmid: 29592802
      • 28.             Tong A, Sainsbury P, Craig J. Criterios consolidados para informar la investigación cualitativa (COREQ): a 32 -Lista de verificación de elementos para entrevistas y grupos focales. Revista Internacional de Calidad en Atención de Salud. 2007; 19: 349–357. pmid: 17872937
      • 29.             Clarke V, Braun V. Análisis temático de enseñanza: Superar desafíos y desarrollar estrategias para un aprendizaje efectivo. El psicologo. 2013; 26 (2): 120–123.
      • 30.             Braun V, Clarke V. Uso del análisis temático en psicología. Investigación cualitativa en psicología. 2006; 3: 77-101.
      • 31.             Warwick R, Joseph S, Cordle C, Ashworth P. Apoyo social para mujeres con dolor pélvico crónico: ¿Qué es útil de quién? Psicología y salud. 2004; 19 (1): 117–134.
      • 32.             Charmaz K, Henwood K. Teoría limitada. En: Willig C, Stainton-Rogers W, editores. El sabio manual de investigación cualitativa en psicología. Londres: Publicaciones SAGE; 2008. pp. 240–260.
        • 33.             Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Revisión del sistema de salud. Health Syst Transit. 2011; 13 (4): 1–156. pmid: 22222781
        • 34.             Simões JA, Augusto GF, Fronteira I, Hernández-Quevedo C. Portugal: Revisión del sistema de salud. Health Syst Transit. 2017; 19 (2): 1–211. pmid: 28485714
        • 35.             Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Pinto F, Øvretveit J. El viaje de seguridad del paciente en Portugal : desafíos y oportunidades desde una perspectiva de salud pública. Revista Portuguesa de Saúde Pública [Revista portuguesa de salud pública]. 2009; (Nº especial 25 años RPSP [Número especial: 25 años de RPSP]): 91–106.
        • 36.             Fernandes JV. Um duplo desafio: organização e modernidade [Un doble desafío: organización y modernidad]. En: Fernandes JV, Barros PP, Fernandes AC, editores. Três olhares sobre o futuro da saúde em Portugal [Tres perspectivas diferentes sobre el futuro de la salud en Portugal]. Cascais: PRINCIPIA; 2011. págs. 15–49.
          • 37.             Monteiro S. Reconfigurações na Saúde [Reestructuración de la salud]. En: Carmo I, Fernandes AC, Justo C, Sakellarides C, Nunes JA, Silva JA, et al., Editores. Serviço Nacional de Saúde em Portugal Como ameaças, a crise e os desafios [Servicios nacionales de salud de Portugal Las amenazas, crisis y desafíos]. Coimbra: Edições Almedina, S.A; 2012. págs. 43–46.
            • 38.             ARSLVT Núcleo de Estudos e Planeamento. ACES Arrábida, Caracterização e Propostas de Reestruturação [ACES Arrábida, Caracterización y propuestas de reorganización]. 2015 págs. 1–15.
            • 39.             Andreazza R. Narrativas dos caminhos dos cidadesãos portugueses no Serviço Nacional de Saúde [Narrativas portuguesas de sus viajes en los Servicios Nacionales de Salud]. En: Carapinheiro G, Correia T, editores. Novos temas de saúde, novas questões sociais [Nuevos temas en salud, nuevas preguntas sociales]. Lisboa: Mundos Sociais; 2015. pp. 99-104.
              • 40.             Castro-Lopes J, Romão P, Paiva MM. A Dor Crónica en Portugal [Dolor crónico en Portugal]. Propuesta de dolor; 2010. págs. 1–12.
              • 41.             Flick U. Grupos de enfoque. En: Una introducción a la investigación cualitativa. 4ta ed. Sage: 2009. pp. 194–209.
                • 42.             Finch H, Lewis J, Turley C. Grupos focales. En: Ritchie J, Lewis J, Nicholls CM, Ormston R, editores. Práctica de investigación cualitativa. 2da ed. Sabio; 2014. págs. 211–42.
                  • 43.             Krueger RA, Casey AC. Desarrollando una ruta de cuestionamiento. En: Grupos focales: una guía práctica para la investigación aplicada. Londres: Publicaciones SAGE; 2015. págs. 39–76.
                    • 44.             Murray E, Treweek S, Pope C, MacFarlane A, Ballini L, Dowrick C, et al. Teoría del proceso de normalización: un marco para desarrollar, evaluar e implementar intervenciones complejas. BMC Med. 2010; 8: 63. pmid: 20961442
                    • 45.             Busetto L, Luijkx K, Calciolari S, Ortiz LGG, Vrijhoef HJM. Barreras y facilitadores para los cambios en la fuerza laboral en la atención integrada. Int J Integr Care. 1 de junio de 2018; 18 (2): 17. pmid: 30127701
                    • 46.             Briggs AM, Towler SCB, Speerin R, marzo LM. Modelos de atención para la salud musculoesquelética en Australia: ahora más que nunca para aportar evidencia a la política y práctica de la salud. Aust Health Rev. 2014; 38: 401–405. pmid: 25086678
                    • 47.             Dziedzic KS, francés S, Davis AM, Geelhoed E, Porcheret M. Implementación de modelos de atención musculoesqueléticos en entornos de atención primaria: teoría, práctica, evaluación y resultados para la salud musculoesquelética en economías de altos ingresos. Mejores Prácticas e Investigación en Reumatología Clínica. 2016; 30: 375–397.
                    • 48.             Sekhon M, Cartwright M, Francis JJ. Aceptabilidad de las intervenciones sanitarias: una visión general de las revisiones y el desarrollo de un marco teórico. BMC Health Serv Res. 2017; 17: 88. pmid: 28126032
                    • 49.             Proctor EK, Landsverk J, Aarons G, Chambers D, Glisson C, Mittman B. Investigación de implementación en servicios de salud mental: una ciencia emergente con desafíos conceptuales, metodológicos y de capacitación. Política de Adm Ment Health. Enero de 2009; 36 (1): 24–34. pmid: 19104929
                    • 50.             Correia T, Carapinheiro G, Silva J, Vieira J. O sistema de saúde portugués sin tempo da troika : a experiência dos médicos [Los servicios nacionales de salud portugueses y el TROIKA: las experiencias de los médicos]. Lisboa: ISCTE — Instituto Universitario de Lisboa / Ordem dos Médicos; 2015 págs. 1–36.
                      • 51.             Lau R, Stevenson F, Ong BN, Dziedzic K, Treweek S, Eldridge S, et al. Lograr un cambio en la atención primaria: causas de la evidencia para practicar la brecha: revisiones sistemáticas de revisiones. Implementar Sci. 2016; 11: 40. pmid: 27001107
                      • 52.             Grant A. El uso de metodologías de investigación cualitativa dentro de la práctica de fisioterapia musculoesquelética. Terapia manual. 2005; 10 (1): 1–3. pmid: 15681262
                      • 53.             Johnson R, Waterfield J. Hacer que las palabras cuenten: el valor de la investigación cualitativa. Physiother Res Int. 2004; 9 (3): 121–131. pmid: 15560669
                      • 54.             Treharne GJ, Riggs DW. Garantizar la calidad en la investigación cualitativa. En: Investigación cualitativa en psicología clínica y de la salud. Londres: Macmillan Education UK; 2015. págs. 57–73.





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